Oz afferma che la California non combatte le frodi nel settore sanitario, ma i dati mostrano che fa parte di una battaglia più ampia

Di Don Thompson per KFF

Per settimane, Mehmet Oz ha condotto una faida pubblica con i leader della California per frode sanitaria, accusando lo stato blu di non riuscire a combattere adeguatamente tali abusi.

Oz, che dirige i Centri statunitensi per i servizi Medicare e Medicaid, affermato che nella sola contea di Los Angeles si sono verificate frodi per circa 3,5 miliardi di dollari nel settore degli hospice e dell’assistenza sanitaria a domicilio. “L’amministrazione guidata dal presidente (Donald) Trump non tollererà che i dollari dei contribuenti vengano rubati perché le persone non prestano più attenzione. Siamo concentrati su questo.” Ha detto Oz. Ha affermato che la frode è stata in gran parte orchestrata dalla “mafia russa e armena” e ha affermato che la maggior parte del denaro speso per servizi domestici e comunitari in tutta la California “potrebbe essere fraudolento”.

Tuttavia, CMS ha chiarito che non tutte le attività di fatturazione a cui fa riferimento Oz si presumevano improprie. E un’analisi dei dati disponibili più recenti mostra che ci sono focolai di frodi sanitarie in tutto il paese e in tutte le aree di pratica, la maggior parte dei quali presumibilmente perpetrati da assicuratori sanitari e altri attori nazionali, e che la California supera la maggior parte degli altri stati nel recuperare i dollari delle frodi.

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Mentre la temperatura si riscalda nel conflitto tra l’amministrazione Trump e la California, una manciata di legislatori statali repubblicani sono entrati nella mischia, accusando il governatore Gavin Newsom di una lettera di marzo di consentire “frodi dilaganti”. I funzionari statali democratici insistono nel combattere aggressivamente la frode e Newsom ha presentato una richiesta di autorizzazione denuncia per i diritti civili contro Oz, definendo il linguaggio delle accuse “privo di fondamento e accusato di razzismo”.

“L’amministrazione Trump sta tentando di prendere la questione della frode – una questione molto reale e nazionale – e di usarla come un’arma contro gli stati democratici”, ha detto il procuratore generale della California Rob Bonta in una dichiarazione di inizio febbraio.

Ha detto Oz su un podcast che avrebbe bloccato “centinaia di milioni di dollari” di pagamenti alla California se non avesse ottenuto risposte soddisfacenti dai funzionari statali. Lui e il vicepresidente JD Vance hanno annunciato alla fine di febbraio che avrebbero ritardato circa 260 milioni di dollari nei pagamenti Medicaid quel Minnesotaun altro stato a guida democratica, per accuse di frode lì, e lo stato ora sta facendo causa.

Oz ha anche lanciato campagne sui social media denunciando frodi di pubblica utilità nel Maine e a New York, a guida democratica. Il 17 marzo ha aggiunto uno stato a guida repubblicana alla sua lista di obiettivi: la Florida.

Il professore della Georgetown University Andy Schneider, che ha lavorato come consulente senior principalmente sulle questioni di integrità di Medicaid durante l’amministrazione Obama, ha affermato che la frode è sempre stata un problema in tutti gli stati, che risale a decenni fa. Sono stati circa 3,4 miliardi di dollari le frodi di Medicare e Medicaid in tutto il paese recuperato nell’anno fiscale 2023secondo l’ultimo rapporto disponibile. Gli assicuratori hanno pagato i risarcimenti più alti in presunti programmi di frode sanitaria.

“I malintenzionati che cercano di rubare i fondi sanitari pubblici esistono da molto tempo”, ha detto Schneider.

Come si colloca la California

Il governo federale è responsabile di Medicare, che avvantaggia principalmente le persone anziane, mentre Medicaid, che serve principalmente le persone con redditi più bassi, è un programma congiunto dello stato federale. Melissa Rumley, portavoce dell’ufficio dell’ispettore generale del Dipartimento della salute e dei servizi umani, ha affermato che l’ufficio non può rendere disponibili i dati stato per stato sulle frodi Medicare perché le indagini federali spesso attraversano le giurisdizioni.

Gli stati presentano rapporti annuali sulle azioni delle unità antifrode di Medicaid finanziate congiuntamente con il governo federale e gestite dai procuratori generali dello stato. Indagano su frodi, abusi e negligenza nei confronti dei pazienti Medicaid.

Questi rapporti forniscono un’idea della portata delle frodi Medicaid nei vari stati. Nell’anno fiscale 2024, gli stati si sono ripresi circa 1,4 miliardi di dollari di froderispetto ai 949 miliardi di dollari di spesa totale Medicaid, secondo un rapporto dall’ufficio dell’ispettore generale dell’HHS. La California ha recuperato una quota enorme, recuperando oltre il 50% di tutti i recuperi penali effettuati dalle unità antifrode a livello nazionale nell’anno fiscale 2024, anche se lo Stato rappresentava solo circa il 17% delle iscrizioni.

La California si è classificata al quarto posto negli Stati Uniti nel 2024 in termini di dollari recuperati per iscritto a Medicaid attraverso indagini civili e penali, dietro al Distretto di Columbia, Montana e Delaware. Ha guidato tutti gli stati più popolosi, seguito in ordine da Texas, Florida e New York. (Funzionari della California e federali hanno notato che i dati sui recuperi statali variano significativamente di anno in anno, spesso a causa della durata delle indagini.)

Vulnerabilità dell’assistenza hospice

Un aspetto della frode sanitaria che è stato al centro dell’attacco di Oz alla California è la frode sull’hospice, che ha afflitto le amministrazioni repubblicane e democratiche.

L’uso dell’hospice, destinato a fornire assistenza ai pazienti che si prevede muoiano entro sei mesi, è aumentato di oltre l’8% dall’anno fiscale 2020 al 2024, raggiungendo circa 1,84 milioni di beneficiari Medicare, facendo lievitare i costi in modo significativo.

Per combattere le frodi, l’amministrazione Biden nel 2023 maggiore controllo di hospice in California, Arizona, Nevada e Texas. L’amministrazione Trump aggiunto l’anno scorso Ohio e Georgia.

Il portavoce del CMS Chris Krepich non ha detto specificamente quali criteri sono stati utilizzati per scegliere quali stati monitorare, ma ha solo detto che la decisione si basava su “attività tipicamente indicativa di frode legata all’hospice”. A giugno, l’agenzia aveva revocato l’iscrizione a Medicare di 122 hospice nei quattro stati originari, ma Krepich ha affermato che non era disponibile una ripartizione per stato.

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Mentre Oz ha affermato che ci sono state circa 3,5 miliardi di frodi nel settore degli hospice e dell’assistenza sanitaria a domicilio nella sola contea di Los Angeles, la sua agenzia ha chiarito che la cifra riguarda la fatturazione complessiva di Medicare relativa ai servizi di hospice e di assistenza sanitaria a domicilio. Krepich ha affermato che “non tutta l’attività di fatturazione a cui si fa riferimento nelle osservazioni si presume impropria” e ha aggiunto che l’agenzia non ha potuto identificare l’entità dell’attività fraudolenta fino a quando non fosse stata completata un’indagine “basata sulle prove”.

Questo non vuol dire che non ci sia verità nelle accuse di frode nell’hospice.

UN controllo statale pubblicato nel 2022 ha rilevato “numerosi indicatori” di frode su larga scala nella contea di Los Angeles e a Indagine della CBS News ha evidenziato quasi 500 hospice entro un raggio di 3 miglia, comprese 89 aziende registrate in un singolo edificio a Van Nuys. Bonta ha riconosciuto che “la frode in ambito hospice è diventata un’epidemia in California”. Ha notato che i funzionari statali combattono aggressivamente questo problema da anni, anche con nuove leggi.

A gennaio lo Stato hanno accusato diverse persone nella contea di Monterey per frode sull’hospice. Ciò segue i casi di truffa in hospice Contea di Los Angeles E Contea di San Bernardino.

Tuttavia, i funzionari della sanità pubblica della California sono in ritardo nell’adozione norme di emergenza quello avrebbe dovuto essere a posto entro quest’anno. Il Dipartimento statale di sanità pubblica sta attualmente rivedendo i regolamenti, secondo il portavoce Mark Smith.

Nel frattempo, negli ultimi due anni, lo Stato ha revocato le licenze a oltre 280 hospice e sta valutando altri 300 hospice, secondo l’ufficio del governatore. La California aveva più di 2.800 agenzie hospice autorizzate a partire dal 2022, secondo l’audit statale.

Denuncia sui diritti civili

Nel frattempo, Newsom si oppone a Oz. Il governatore ha presentato la sua denuncia per discriminazione al Ufficio dei diritti civili presso HHS, che supervisiona CMS. L’ufficio ha affermato che prima deciderà se ha l’autorità per indagare e poi, in caso affermativo, raccoglierà informazioni attraverso interviste e documenti. Tuttavia, il processo sembra progettato per aiutare le persone che hanno perso il lavoro a causa di discriminazioni o per correggere una politica specifica, e non è chiaro se potrebbero esserci conseguenze nel mondo reale.

Il governatore vuole che l’agenzia affronti “i pregiudizi sistematici della loro leadership”, ha detto la portavoce di Newsom Marissa Saldivar.

Krepich ha affermato che il CMS “non prende di mira comunità, gruppi etnici o stati” e basa le sue decisioni su “risultati investigativi confermati”. Le accuse di frode organizzata si riferiscono a “casi penali documentati”, ha affermato Krepich, fornendo un collegamento a un caso di frode in hospice in cui i residenti della California sono stati condannati per aver utilizzato le identità di cittadini stranieri per rubare quasi 16 milioni di dollari da Medicare.

Non è chiaro a quali casi si riferisse Oz quando parlava di mafia russa e armena.

Ciaran McEvoy, portavoce dell’ufficio del procuratore americano per il distretto centrale della California, che comprende la contea di Los Angeles, ha affermato che non viene tracciato se gli imputati per frode in hospice siano cittadini stranieri, ma ha sottolineato gli annunci giudiziari online dell’ufficio. Nessuno presunto coinvolgimento di influenze straniere o criminalità organizzata.

I riferimenti al controllo dello Stato accuse nel 2010 dal Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti sotto la presidenza di Barack Obama che dietro una truffa sanitaria a livello nazionale c’era una “impresa criminale organizzata armeno-americana”.

I funzionari federali dell’epoca descrissero una “impresa criminale organizzata internazionale” con sede a Los Angeles e New York ma con radici in Russia e Armenia. Lo schema prevedeva la fatturazione di cure mediche non necessarie, non di frodi in hospice.

UN Indagine del Los Angeles Times del 2020 hanno rivelato schemi di frode in cui gli operatori di hospice reclutavano pazienti che non erano effettivamente malati terminali, quindi pagavano tangenti a medici che certificavano falsamente che questi pazienti erano morenti in modo che gli hospice potessero fatturare Medicare. Non si è parlato di coinvolgimento straniero.