Le regole sul lavoro di Medicaid esentano le persone “fragili dal punto di vista medico”. Decidere chi si qualifica è complicato.

Di Samantha Liss E Sam Whitehead per KFF

Eliza Brader teme che presto dovrà dimostrare che sta lavorando per continuare a ricevere la copertura sanitaria Medicaid. Non pensa che dovrebbe farlo.

Il 27enne residente a Bloomington, Indiana, ha un pacemaker e una dolorosa malattia articolare. Ha anche le vertebre del collo fuse a causa di una lesione alla colonna vertebrale, che le impedisce di girare la testa.

L’agenzia Medicaid dell’Indiana attualmente considera Brader “fragile dal punto di vista medico”, dandole accesso a una serie più ampia di benefici, come la terapia fisica.

Le nuove regole federali richiederanno a più di 18 milioni di iscritti a Medicaid a livello nazionale di dimostrare di lavorare, fare volontariato o andare a scuola per 80 ore al mese a partire dal 2027 per mantenere la propria copertura. Brader è esente fintanto che è ritenuta fragile dal punto di vista medico.

Ma in mancanza di una guida federale sufficiente, gli stati sono alle prese con la definizione di fragilità medica – una decisione consequenziale che potrebbe tagliare la copertura Medicaid per molte persone, hanno affermato funzionari statali, sostenitori dei consumatori e ricercatori di politica sanitaria.

“È terrificante”, ha detto Brader. “Ho già lottato così duramente per ottenere l’assistenza sanitaria”.

La posta in gioco è “incredibilmente alta”.

Il One Big Beautiful Bill Act del presidente Donald Trump taglia quasi 1 trilione di dollari da Medicaid nel prossimo decennio, con gran parte del risparmio che si prevede deriverà dalla non copertura più di coloro che non si qualificano secondo le nuove regole sul lavoro. Questi tagli alla spesa aiutano a compensare i costi delle priorità del GOP, come la maggiore sicurezza alle frontiere e i tagli fiscali che avvantaggiano principalmente i ricchi.

I legislatori conservatori hanno sostenuto che Medicaid, il programma di assicurazione sanitaria governativa per le persone a basso reddito o con disabilità, è diventato troppo grande e costoso, soprattutto sulla scia della sua espansione agli adulti a basso reddito ai sensi dell’Affordable Care Act. Dicono anche che richiedere ai partecipanti di lavorare è buon senso.

Le regole sul lavoro contenute nella legge di Trump su tasse e spesa offrono esenzioni per diversi gruppi che potrebbero avere difficoltà a rispettarle, comprese le persone ritenute “fragili dal punto di vista medico”. La legge specifica alcune condizioni “fragili dal punto di vista medico” come la cecità, la disabilità e il disturbo da uso di sostanze. Ma non ne elenca molti altri.

Invece, la legge esenta coloro che soffrono di una “condizione medica grave o complessa”, un termine la cui interpretazione potrebbe variare a seconda dello Stato.

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I funzionari statali affermano che è necessaria maggiore chiarezza per garantire che le persone che non possono lavorare per motivi di salute mantengano il legittimo accesso a Medicaid. Temono inoltre che, anche con una definizione chiara, le persone si troveranno ad affrontare l’oneroso compito di dover garantire regolarmente la propria fragilità medica, il che è una sfida senza un accesso affidabile alle cure mediche.

“La posta in gioco è incredibilmente alta”, ha affermato Kinda Serafi, partner della società di consulenza Manatt Health.

I nuovi requisiti lavorativi interesseranno i destinatari di Medicaid in 42 stati e Washington, DC. Otto stati – Alabama, Florida, Kansas, Mississippi, Carolina del Sud, Tennessee, Texas e Wyoming – non hanno ampliato i loro programmi Medicaid per coprire ulteriori adulti a basso reddito, quindi non dovranno implementare le regole di lavoro.

Si prevede che le regole di lavoro di Medicaid saranno le principale causa delle perdite di copertura assicurativa sanitaria nel prossimo decennio, secondo il Congressional Budget Office, apartitico.

Il 44% di tutti gli adulti coperti dai programmi Medicaid ampliati degli stati avere almeno una condizione di salute cronicasecondo KFF.

Una sfida per gli Stati

Le agenzie statali di Medicaid si stanno affrettando per implementare le regole con poca direzione da parte del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti, che deve ancora emettere linee guida specifiche. I funzionari federali chiariranno la definizione di “fragile dal punto di vista medico” l’anno prossimo, ha detto Andrew Nixon, portavoce dell’agenzia.

Alla fine, gli stati dovranno decidere chi è sufficientemente malato da essere esentato dalle regole del lavoro. E non sarà facile tracciarli per i dipendenti statali e i loro sistemi informatici.

Ogni anno, i sistemi di ammissibilità statali esaminano milioni di candidati per verificare se sono idonei per Medicaid e altri programmi governativi. Ora, questi stessi sistemi devono selezionare i candidati e gli iscritti esistenti per determinare se soddisfano le nuove regole di lavoro.

Jessica Kahn, partner della società di consulenza McKinsey & Co., ha esortato gli stati a iniziare a pianificare come adattare i sistemi di ammissibilità per verificare lo stato del lavoro. Gli Stati possono svolgere “un’enorme quantità” di lavoro senza la direzione del governo federale, ha affermato Kahn, ex funzionario federale dei sistemi Medicaid, che ha parlato durante una recente udienza del comitato consultivo di Medicaid. “Il tempo è già sprecato.”

I direttori statali di Medicaid stanno riflettendo sulla sfida.

“La fragilità medica diventa così complessa”, ha detto Emma Sandoe, direttrice di Medicaid dell’Oregon, durante una recente tavola rotonda. Le condizioni che possono impedire alle persone di lavorare, come i disturbi di salute mentale, possono essere difficili da dimostrare, ha affermato.

Uno stato potrebbe provare a utilizzare i dati estratti dalle cartelle cliniche di una persona, ad esempio, per determinare la fragilità medica. Ma le informazioni dalla cartella clinica di un paziente potrebbero non dipingere un quadro chiaro della salute di qualcuno, soprattutto se non ha accesso regolare alle cure mediche.

Si tratta di un compito arduo per i sistemi di ammissibilità che storicamente non hanno dovuto raschiare le cartelle cliniche per selezionare i candidati, ha affermato Serafi di Manatt Health.

“Questa è una cosa incredibilmente nuova in cui i sistemi di iscrizione all’idoneità non sono affatto fluenti”, ha detto Serafi.

Gruppi di lobbying per le compagnie di assicurazione sanitaria private che aiutano a gestire Medicaid in molti stati hanno anche esortato i regolatori federali a definire chiaramente la fragilità medica in modo che possa essere applicata in modo uniforme.

Nell’a Lettera del 3 novembre ai funzionari federali, Medicaid Health Plans of America e Association for Community Affiliated Plans hanno sostenuto di consentire agli iscritti di qualificarsi per l’esenzione affermando nelle loro domande che hanno condizioni che li rendono fragili dal punto di vista medico. Implementare con successo le esenzioni per le persone fragili dal punto di vista medico sarà “cruciale” dati i “gravi rischi sanitari di perdita di copertura per queste popolazioni”, hanno affermato i gruppi.

Alcuni funzionari statali si preoccupano delle conseguenze indesiderate delle regole del lavoro per le persone con patologie croniche.

Jennifer Strohecker, che recentemente si è dimessa dalla carica di direttore di Medicaid dello Utah, ha ribadito che la posta in gioco è alta, soprattutto per i diabetici su Medicaid. Possono essere molto sani e funzionali con l’insulina, ma se non riescono a completare i requisiti lavorativi, ciò potrebbe cambiare, ha affermato Strohecker durante una recente udienza consultiva di Medicaid.

Il fatto che qualcuno sia considerato fragile dal punto di vista medico dipende già in larga misura da dove vive.

Ad esempio, in Arkansas, le persone indicano nelle loro richieste Medicaid di essere disabili, cieche o di aver bisogno di aiuto nelle attività della vita quotidiana.

Secondo Gavin Lesnick, portavoce del Dipartimento dei servizi umani dell’Arkansas, circa il 6% delle circa 221.000 persone iscritte al programma di espansione Medicaid dell’Arkansas sono ritenute fragili dal punto di vista medico.

Nel West Virginia, lo stato accetta una designazione di fragilità medica quando un richiedente la denuncia personalmente.

L’onere della prova è più elevato nel Nord Dakota. I richiedenti devono rispondere a un questionario sulla loro salute e presentare documentazione aggiuntiva, che può includere note sulla cartella clinica e piani di trattamento. Secondo il portavoce del Dipartimento per la salute e i servizi umani Mindy Michaels, più della metà delle richieste sono state respinte lo scorso anno.

La Family and Social Services Administration dell’Indiana, che gestisce il programma Medicaid, ha rifiutato un’intervista e ha affermato di non poter commentare casi individuali, come quello di Brader.

Brader teme che la burocrazia aggiuntiva le farà perdere nuovamente Medicaid. Ha detto di essere stata temporaneamente espulsa dal programma nel 2019 per non aver rispettato le regole statali sul lavoro quando l’Indiana ha affermato che il suo lavoro di studio-lavoro non contava come impiego.

“Ogni volta che ho provato a ricevere aiuto dallo stato dell’Indiana, è stato un incubo burocratico”, ha detto.

Mentre gli stati attendono una guida federale, Kristi Putnam, membro senior del conservatore Cicero Institute ed ex segretaria del Dipartimento dei servizi umani dell’Arkansas, che sovrintende al programma statale Medicaid, ha affermato che anche se uno stato crea un ampio elenco di condizioni qualificanti “fragili dal punto di vista medico”, la linea deve essere tracciata da qualche parte.

“Non è possibile creare una politica di esenzioni che catturi tutto”, ha detto.