Il personale ospedaliero e i paramedici hanno “derubato” un ragazzo di 15 anni delle sue migliori possibilità di sopravvivenza non essendo intervenuto prima dopo aver avuto una reazione allergica, dicono i suoi genitori in lutto.
Era allergico alle arachidi e alla frutta a guscio quando ha mangiato il crumble di mele a casa di sua nonna.
Né Max né sua nonna sapevano che il dolce conteneva noci e subito dopo ha avuto una reazione anafilattica.
Ha detto a sua madre che si sentiva male e le ha somministrato un EpiPen e un ventolin poiché soffriva anche di asma, prima che suo padre Ben, un medico d’urgenza, chiamasse un’ambulanza.
Le condizioni di Max sono peggiorate rapidamente nelle ore successive e, mentre veniva caricato su un’ambulanza, ha espresso preoccupazione per la sua morte.
È morto in ospedale il 19 agosto dopo che le scansioni avevano rilevato che aveva subito una lesione cerebrale acuta.
Il coroner vittoriano David Ryan ha condotto un’inchiesta sulla morte di Max e sugli interventi che gli sono stati prestati in precedenza e oggi ha scoperto che diversi passaggi sono stati ignorati dai professionisti medici.
Ciò includeva i paramedici, che non sono riusciti a somministrargli l’adrenalina alla prima occasione, e il personale medico del Box Hill Hospital della Eastern Health, che non lo ha intubato abbastanza presto.
Una maggiore quantità di adrenalina e un ripristino più rapido delle vie aeree tramite intubazione all’arrivo in ospedale “gli avrebbero dato le migliori opportunità di sopravvivenza”, ha detto il medico legale.
“Tuttavia, non sono convinto che la sua morte fosse evitabile a causa del trattamento da parte di paramedici e medici quel giorno”, ha detto.
“Potrebbe essere stato, ma non posso essere pienamente soddisfatto che fosse prevenibile.”
Ryan ha affermato che le circostanze erano “rare e incredibilmente difficili” per tutti i professionisti medici.
Ha scoperto che un paramedico laureato avrebbe dovuto guidare l’ambulanza con luci e sirene fino all’ospedale, consentendo al suo istruttore e a un paramedico di terapia intensiva di prendersi cura di Max nella parte posteriore.
Il medico legale ha raccomandato all’Ambulance Victoria di rivedere le sue linee guida per il trattamento dei pazienti con asma e anafilassi, per garantire coerenza nella somministrazione di adrenalina.
Ha inoltre raccomandato ai paramedici laureati di sottoporsi a un corso di guida di emergenza prima di mettersi in viaggio, per garantire che gli operatori più esperti fossero nella parte posteriore a curare il paziente.
Fuori dal tribunale, i genitori di Max hanno espresso la loro preoccupazione per le opportunità mancate di salvare la vita del figlio.
“Sono passati quattro anni e mezzo per arrivare a questi risultati coronali, è stato un lungo viaggio”, ha detto il dottor McKenzie.
“Anche se non tutti gli aspetti o le preoccupazioni che abbiamo riguardo alle cure di Max hanno potuto essere affrontati oggi, il medico legale ha scoperto che Max avrebbe dovuto ricevere più adrenalina dall’Ambulance Victoria e avrebbe dovuto essere intubato all’arrivo all’Eastern Health Hospital.
“Queste due cose non sono accadute e hanno privato Max delle sue migliori possibilità di sopravvivenza.
“Max non sarebbe dovuto morire.”
Il dottor McKenzie ha effettuato la RCP a suo figlio dopo che era stato portato in ospedale il 6 agosto, cosa che secondo lui non sarebbe mai dovuta accadere.
“Non avrei mai dovuto avere l’opportunità di partecipare alla rianimazione di Max perché avrebbe dovuto essere fatta prima del mio arrivo e penso che il medico legale lo abbia evidenziato oggi”, ha detto.
La madre di Max ha detto che l’ospedale ha detto loro che la cura del quindicenne era “la migliore pratica e oggi il medico legale ci ha detto che non lo era”, mentre ha chiesto “scuse sincere” alla Eastern Health.
“Max è stato deluso in così tanti modi, in così tanti momenti, e il medico legale ha trovato due punti in cui le cure di Max non erano appropriate e non erano OK”, ha detto.
L’ambulanza Victoria e la Eastern Health sono state contattate per una risposta.
